תביעה של גמלת סיעוד יש להגיש למוסד לביטוח לאומי. הגמלה תינתן רק לקשיש אשר תלוי במידה רבה (לכל הפחות) בעזרה של הזולת בביצוע פעולות יום יומיות כמו: אכילה, לבישה, ניידות בבית, שליטה בהפרשות, רחצה או שהוא זקוק להשגחה. לשם קביעת זכאותו של הקשיש נבדקים בין היתר אישורי רופא, אישורי הכנסות ואישורים מבית אבות או המוסד בו שוהה הקשיש. בנוסף, תוך שבועיים מהגשת תביעה של גמלת סיעוד תיערך בביתו של הקשיש בדיקה אודות תפקודו על יד מעריך מקצועי. במידה ועומד הקשיש בתנאים אלו, תאושר לו גמלת סיעוד בתוך שישים מיום ממועד הגשת התביעה.
חשוב לציין כי גמלת סיעוד אינה ניתנת בכסף, אלא בשירותי סיעוד. יחד עם זאת חשוב להדגיש כי במסגרת ניסוי שנערך על ידי המוסד לביטוח לאומי, ניתן להמיר את שירותי הסיעוד בתשלום כספי, אולם הדבר אפשרי אך ורק בסניפים מסויימים של המוסד לביטוח לאומי.
במידה ואושרה תביעתו של קשיש לגמלת סיעוד, עליו לבדוק היטב האם לחברת הסיעוד בה הוא בוחר יש רישיון ממשרד התעשייה, המסחר והתעסוקה והאם היא עומדת בקריטריונים הסטנדרטיים הנדרשים מחברות הסיעוד (החברות שנמצאות ברשימת ספקי שירותי הסיעוד של המוסד לביטוח לאומי ושל משרד הרווחה עומדות בקריטריונים אלו). בנוסף, המוסד לביטוח לאומי רשאי לשלוח מדי פעם מעריך מקצועי, על מנת שיערוך בדיקות חוזרות לגבי מצבו של הקשיש ובכדי כך להתאים את רמת הגמלה למצבו הנוכחי. בהמשך לכך, רשאי המבוטח לבקש מהביטוח הלאומי בדיקה חוזרת, אם נוכח כי מצבו התדרדר ויש להגדיל את השירות הסיעודי הניתן לו.
במידה והמוסד לביטוח לאומי דוחה תביעה לגמלת סיעוד, ישנה אפשרות לערער על הדחיה בבית הדין האיזוריים לענייני עבודה, תוך שישה חודשים ממועד קבלת הדחייה מהביטוח הלאומי. זאת ועוד, גם על החלטת בית הדין ניתן לערער בפני בית הדין הארצי השוכן בירושלים.
יש לציין כי בהרבה מקרים דוחות גם חברות הביטוח תביעה של גמלת סיעוד באופן בלתי חוקי. כך, בבואו לחתום על פוליסת הביטוח הסיעודי, ממלא המבוטח הצהרת בריאות. הנימוק העיקרי בו משתמשות חברות הביטוח על מנת לדחות תביעה של גמלת סיעוד הוא שהמבוטח, עת חתם על הצהרת הבריאות, הסתיר בעיה רפואית ממנה סבל וכי לו הייתה המבטחת יודעת על מגבלה זו הייתה משנה את תנאי הפוליסה או לא מבטחת אותו כלל. בעיה זו נוצרת בשל תופעה שהוגדרה על ידי בית המשפט כ"חיתום בלתי חוקי". היינו, חברת הביטוח לא עוברת באופן יסודי אחר הצהרת הבריאות ואילו הייתה נוהגת כך, הייתה מגלה שניתן היה לדעת על מצבו הרפואי מראש, עובר לחתימה על פוליסת הביטוח. לעניות דעתנו (הדבר אינו בבחינת הלכה) במידה וחברת הביטוח אכן התרשלה בבדיקת הצהרת הבריאות והחתימה את המבוטח על הפוליסה מבלי לרדת לשורשי הצהרתו הבראותית, אין לקבל את טענותיה לגבי הסתרת מידע על ידי המבוטח ויש לאפשר לקשיש לקבל גמלת סיעוד.
יש להדגיש כי ככל תביעת ביטוח, גם תביעה של גמלת סיעוד מתיישנת תוך שלוש שנים ממועד קרות המקרה הביטוחי ועל המבוטח לקחת נתון זה בחשבון ולהגיש את תביעתו במהרה, טרם יסתיים מירוץ ההתיישנות. יחד עם זאת חשוב לדעת כי תביעה של גמלת סיעוד הינה על פי עילה מתחדשת, ולכן ככל והמבוטח נמצא כל העת במצב סיעודי, יוכל לתבוע עד שלוש שנים אחורה, גם אם חלפו מעבר לשלוש שנים.
www.lawtip.co.il הדרך למימוש זכויותיך מתחילה כאן !
